TESLİM, İBRA VE TEMLİK BELGESİ (KASKO)

tarihinde hasarlanan ve S.S.ATLAS KARŞILIKLI SİGORTA KOOPERATİFİ’ne numaralı poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracı onarılmış olarak tam ve sağlam bir şekilde Anlaşmalı Servis İstasyonundan teslim aldım. Söz konusu poliçe ile ilgili kalan poliçe borcunu, tespit edilen zarar için sigorta genel şartlarına göre tazminattan düşülen tutarları (poliçe muafiyeti akdedilmemiş muafiyet tutarını ve diğerlerini Servis İstasyonuna S.S.ATLAS KARŞILIKLI SİGORTA KOOPERATİFİ’ne makbuz karşılığında ödedim. TL tazminat bedelini S.S.ATLAS KARŞILIKLI SİGORTA KOOPERATİFİ tarafından karşılandığından S.S.ATLAS KARŞILIKLI SİGORTA KOOPERATİFİ’nden faiz yada başka nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, üçüncü kişilere olan talep ve dava haklarımı S.S.ATLAS KARŞILIKLI SİGORTA KOOPERATİFİ’ne devir temlik ettiğimi/ettiğimizi S.S.ATLAS KARŞILIKLI SİGORTA KOOPERATİFİ’ni bu olay sebebiyle tam ve kesin olarak ibra ettiğimiz beyan, kabul ve tasdik ederim/ederiz.

ARAÇ maliki veya Vekilinin

İmzası: